Consideraciones generales para un estudio de bioequivalencia.

 

1.3. Consideraciones generales

Los estudios de bioequivalencia deben ser realizados en centros autorizados/reconocidos por el Instituto de Salud Pública de Chile o en centros autorizados por Agencias de alta vigilancia sanitaria (Numeral 1.15 Norma técnica de Bioequivalencia, Decreto exento 27/12 – Aprueba Norma Técnica Nº 131 Nominada “Norma que define los criterios destinados a establecer la Equivalencia Terapéutica en productos farmacéuticos en Chile”).

 

De manera general, los centros de estudios de bioequivalencia se organizan a través de la ejecución de tres etapas:

  • Etapa Clínica
  • Etapa Bioanalítica

  • Etapa farmacocinética/estadística

 

Las tres etapas pueden realizarse en un mismo centro o en unidades diferentes, no obstante, la modalidad, todas las unidades deben ser autorizadas/reconocidas por el ISP y deben estar claramente definidas las responsabilidades de cada una de las partes.

Todo estudio de bioequivalencia que se lleve a cabo dentro del territorio nacional deberá ser ejecutado de acuerdo a un protocolo previamente autorizado por parte del Instituto de Salud Pública de Chile. Además, cada protocolo deberá someterse a revisión por un comité de evaluación ético – científico independiente (CEEI), para velar por el cumplimiento de las normas éticas y el bienestar de los voluntarios.

Los estudios de bioequivalencia u otros realizados en seres humanos deben apegarse a las buenas prácticas clínicas (BPC). Éstas corresponden a normas internacionales de calidad científica y ética, para el diseño, conducción, registro y redacción de informes de estudios que involucren la participación de personas. El cumplimiento de estas normas asegura públicamente la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participan en un estudio, de acuerdo con los principios originados en la Declaración de Helsinki. También asegura la credibilidad de los datos obtenidos en un estudio clínico.

Por otra parte, aunque la mayoría de las guías de buenas prácticas de laboratorio (BPL) aplican formalmente solo a estudios de seguridad no clínicos, los principios generales de las BPL deben ser seguidos en el análisis de muestras biológicas obtenidas de tratamientos clínicos.

En cuanto a la calidad farmacéutica del producto a evaluar, los estudios de bioequivalencia deben ser realizados con un lote/biolote de producción que asegure su reproducibilidad en el tiempo, es decir que no existan cambios en la formulación o en su proceso productivo, lo cual puede alterar el desempeño del producto. En el caso de requerir modificaciones, se debe evaluar el impacto de dichos cambios en el desempeño (Guía Técnica para la Presentación y Evaluación de Modificaciones Post-Registro Sanitario (MOPRE)).

Para aquellos medicamentos que se presentan en más de una potencia, se puede realizar el estudio de bioequivalencia en una de ellas (generalmente la potencia mayor)

y eximir de estudios in vivo a las demás en base a la bioexención por proporcionalidad de la potencia (G-BIOF 02). Cuando la proporcionalidad entre potencias no sea estricta, es factible recurrir a métodos alternativos como bracketing entre potencias, estudios de bioequivalencia de la potencia mayor y la menor, y bioeximir a las intermedias.

 

 

 

  1. Consideraciones para llevar a cabo un estudio de bioequivalencia.

 

El diseño de un estudio de BE dependerá de las características fisicoquímicas del principio activo y fundamentalmente de sus propiedades farmacocinéticas. Las características de disposición del fármaco determinan en el diseño el número de sujetos, la variabilidad observada y otras características de la metodología a emplear. Para estos fines la regla general indica que es recomendable realizar un estudio piloto a fin de aclarar algunas dudas metodológicas como por ejemplo, el diseño más adecuado en función de la variabilidad observada, los tiempos de muestreo que permitan caracterizar Tmáx y Cmáx (ej.: que el primer tiempo de muestreo no coincida con Cmáx), determinar el tiempo de depuración o lavado (del inglés washout), validar la metodología bioanalítica y otras características. El estudio piloto se lleva a cabo en un número reducido de voluntarios y es previo a la realización del estudio de bioequivalencia propiamente tal.

 

 

3.1. Diseño de los estudios de bioequivalencia

 

En general, la primera elección para un estudio de bioequivalencia es un diseño aleatorizado de dos periodos, dos secuencias, cruzado y de dosis única. El empleo de otros tipos de diseño deberá ser justificado con evidencia científica.

La elección correcta del diseño del estudio debiera, por una parte, tomar en cuenta las características farmacocinéticas del fármaco y por otro lado minimizar la variabilidad que no es atribuible a los efectos de la formulación, eliminando así el sesgo tanto como sea posible.

De forma alternativa, el patrocinador del estudio tiene la opción de realizar un ensayo de bioequivalencia semi replicado o replicado, los cuales permiten conocer la variabilidad intrasujeto del medicamento de referencia o de ambos medicamentos. Lo anterior es generalmente realizado con fármacos de alta variabilidad intraindividual (del inglés HVDs), y así determinar si es posible ampliar los márgenes de aceptación de los intervalos de confianza para los parámetros en estudio, en función de la variabilidad del medicamento de referencia (ver 8.2).

Para principios activos con vida media larga (> 24 h) el diseño de estudio cruzado podría resultar inadecuado por el excesivo período de washout que ello implicaría, por lo que puede recurrirse a un diseño de grupos paralelos. En estos diseños los tiempos de recolección de las muestras deben ser apropiados para permitir el tránsito gastrointestinal completo (entre 2 y 3 días). La recolección de muestras sanguíneas se extenderá hasta las 72 horas, evaluando lo que se conoce como AUC truncado, sin la necesidad de evaluar AUC (0ainf). Este tipo de estudio requiere un mayor número de voluntarios y en algunas oportunidades, de acuerdo a las características del principio activo, debe realizarse en pacientes por razones de seguridad.

Por otra parte, en relación al analito a cuantificar, la medición del fármaco sin metabolizar (fármaco madre) en lugar de los metabolitos es en general recomendada para estudios de biodisponibilidad comparativa, ya que el perfil de concentración versus tiempo del fármaco madre es más sensible a cambios en el rendimiento de la formulación, que la medición de metabolitos. No obstante lo anterior es aconsejable la medición del o los metabolitos activos bajo las siguientes situaciones:

  • Cuando no sea posible la cuantificación analítica del fármaco madre.
  • Cuando el(los) metabolito(s) se forman por metabolismo presistémico y este contribuye significativamente a la eficacia y/o seguridad. En este caso la evaluación de la bioequivalencia generalmente es realizada tomando en cuenta la comparación de la biodisponibilidad del fármaco madre, siendo la medición de los metabolitos información de respaldo o en ciertos casos justificados, ser utilizada para determinar la bioequivalencia.

  • A diferencia de los estudios de dosis única, un estudio de bioequivalencia en el estado estacionario puede ser adecuado cuando no sea posible el empleo de voluntarios sanos por razones de seguridad. Por ejemplo, un estudio de bioequivalencia podría ser indicado en un intervalo de administración o tau, cuando por razones de seguridad es mejor reclutar pacientes.

     

    3.1.1. Tiempo de lavado (washout)

     

    El periodo de washout o de lavado es aquel tiempo determinado previamente en el diseño del estudio y que separa dos periodos de un estudio de bioequivalencia in vivo con el objeto de evitar la acumulación del fármaco residual en el organismo de los voluntarios al pasar de un periodo a otro (efecto de carry over o residual). El periodo de washout normalmente considera entre 5 a 7 veces la vida media de eliminación del principio activo para el cual se mide la bioequivalencia con un mínimo de 7 días. No obstante, la vida media de un medicamento podría ser lo suficientemente corta como para considerar periodos de washout inferiores a este valor siempre y cuando exista una justificación razonable.

    En el otro extremo, se debe tener especial consideración para extender este periodo en caso de que se generen metabolitos activos con vidas medias mayores que el fármaco sin metabolizar. Bajo otras circunstancias, por ejemplo, si la velocidad de eliminación del producto tiene una alta variabilidad entre sujetos, el periodo de washout podría extenderse para dar mayor tiempo de depuración a aquellos sujetos con velocidades de eliminación más lentas, cuando existan antecedentes que sustenten adecuadamente esta situación (ej.: metabolizadores lentos). Considerar que en el caso de estudios en el estado estacionario no hay periodos de washout por razones éticas.

    3.1.2. Tiempos de muestreo

    Con el objeto de descartar un posible efecto residual por la selección de un periodo de washout inadecuado, los estudios de bioequivalencia consideran una toma de muestra previa a la dosis, que se considerará como tiempo cero y su cuantificación deberá resultar menor al 5% del Cmáx del medicamento de ese sujeto en ese periodo.

    En general, en los estudios no es necesario recolectar muestras de sangre por periodos mayores a 72 horas, dado que a dicho tiempo se considera que el proceso de absorción se ha completado.

    Las muestras de sangre debieran tomarse con una frecuencia suficiente que permita evaluar adecuadamente Cmáx, AUC y otros parámetros. Los tiempos experimentales de muestreo deben incluir una muestra pre dosis, al menos 1-2 puntos antes del Cmáx, 2 puntos alrededor del Cmáx y 3-4 puntos en la fase de eliminación. En consecuencia, serán necesarios al menos 9 tiempos de muestreo para la estimación de los parámetros farmacocinéticos. Para la mayoría de los medicamentos, el número necesario de muestras será superior para compensar las diferencias entre sujetos en la velocidad de absorción y de eliminación, permitiendo de ese modo una determinación precisa de la concentración máxima del fármaco en la sangre (Cmax) y la constante de velocidad de eliminación en todos los sujetos.

    Generalmente, el muestreo debe continuar por el tiempo suficiente que asegure que pueda ser cuantificado el 80% del AUC (0), pero no es necesario muestrear por más de 72 h (área truncada). La duración exacta de la recolección de muestras dependerá de la naturaleza del fármaco y de la función de ingreso (input) desde la forma farmacéutica administrada (orden cero, uno, fraccional, etc).

    Cuando el fármaco corresponde a una sustancia endógena, por ejemplo hormonas, se debe recolectar 3 muestras antes de la administración del producto para determinar los niveles basales endógenos.

    3.2. Consideraciones de seguridad

    Para fármacos potentes o potencialmente tóxicos cuando se administran en las dosis usuales o comunes a voluntarios sanos (debido a la potencialidad de eventos adversos severos o en un tratamiento que necesite una dosis elevada) se recomienda que el estudio sea conducido empleando la menor potencia de la dosis, tomando las medidas de resguardo pertinentes. Para fármacos que muestran efectos farmacológicos inaceptables en voluntarios, puede requerirse un diseño de estudio cruzado de dosis múltiple en el estado estacionario en pacientes o un diseño de estudio en grupos paralelos. El diseño de estudio alternativo debe ser justificado por el patrocinador, quien deberá tratar de incluir en lo posible a pacientes cuyo proceso de enfermedad sea lo suficientemente estable mientras dure el estudio de BE.

    3.3. Consideraciones para formulaciones de liberación modificada

    Para este tipo de formas farmacéuticas se prefieren los diseños de dosis única, a los de dosis múltiples, dada la sensibilidad de los estudios de dosis única para detectar diferencias en el proceso de liberación del principio activo desde la forma farmacéutica hacia la circulación sistémica. Se sabe que los alimentos pueden modificar la liberación del principio activo desde la forma farmacéutica, conduciendo al fenómeno conocido como dose dumping o liberación abrupta del fármaco. En los medicamentos de liberación modificada este aspecto es crítico, por lo cual los estudios de bioequivalencia deben realizarse evaluando el efecto de los alimentos sobre la biodisponibilidad (Ver sección 4.2.2).

    Adicionalmente, dado que un producto farmacéutico de acción prolongada tiene por propósito liberar de forma controlada el fármaco hacia la circulación sistémica y ofrecer la ventaja de una menor fluctuación en los niveles plasmáticos del fármaco, el mecanismo de liberación in vivo puede verse afectado cuando éstas se administran con alcohol, conduciendo al fenómeno de dose dumping inducido por alcohol (ADD, del inglés). El ADD en formulaciones con ciertos fármacos podría ser crítico. Como consecuencia es recomendable que se estudie el dose dumping in vitro en la presencia de alcohol para ciertas clases de productos de liberación modificada, por ejemplo, opiodes, especialmente si en la información del registro del producto de referencia haya evidencia de ADD (FDA).

    El procedimiento de dose dumping in vitro se realiza como una prueba de disolución en la presencia de alcohol para un producto de fuente múltiple que asegure que el fenómeno no está presente, o que si está presente, éste no difiera significativamente del que ocurre con el PR. Para ello, se compara el desempeño de disolución desde el producto fuente múltiple y desde el PR a varias concentraciones de etanol, que se agregan a un medio de HCl 0,1N en concentración v/v para dar los siguientes porcentajes: 0%, 5%, 20% y 40% de etanol. Se selecciona como línea base el medio de HCl para aproximarse a las condiciones del estómago, puesto que la mayor parte del etanol se absorbe a través de la mucosa gástrica. Los diversos porcentajes se consideran representativos del consumo de cerveza (5%), mezcla de destilados (20%) y licor puro (40%).

    La prueba debe realizarse para cada potencia del producto de prueba como del PR en 12 unidades y 900 mL de cada medio. Las muestras deben tomarse cada 15 min hasta alcanzar 2 h. Los datos de disolución se expresan como porcentaje.

    Respecto de los criterios de aceptación de resultados de estudios de bioequivalencia para productos de liberación modificada, éstos son esencialmente los mismos que los empleados para los productos de liberación convencional.

     

    3.4. Voluntarios

    Los voluntarios reclutados en un estudio de bioequivalencia deben ser sujetos mayores de 18 años de edad y capaces de dar su consentimiento libre e informado del estudio en el cual están siendo enrolados. En general los estudios de bioequivalencia son realizados en voluntarios sanos si el medicamento puede ser administrado con seguridad en esta población.

    Un estudio de bioequivalencia en voluntarios sanos tiene la ventaja de entregar resultados menos variables comparados a estudios realizados en pacientes, en donde potencialmente pueden confluir muchos factores, tales como enfermedades o medicamentos administrados en forma concomitante.

    En general se prefiere un grupo de voluntarios balanceado que incluya a personas de ambos sexos a menos de que exista una razón específica para excluir por sexo. En medicamentos potencialmente teratogénicos, el estudio de bioequivalencia debe ser llevado a cabo solo en hombres. Las mujeres que participen en un estudio de

    bioequivalencia no deberán estar embarazadas y deberá velarse porque no ocurran embarazos durante el estudio.

    3.5. N° de voluntarios

    El número de voluntarios requerido para estudios de BE se encuentra determinado por: la varianza del error asociado con el parámetro farmacocinético primario de mayor variabilidad, estimado a partir de un experimento piloto, estudios previos o datos publicados. El tamaño de la muestra debe satisfacer el nivel de significancia deseado o error tipo I o “riesgo del consumidor” (), el error tipo II () y una diferencia mínima a detectar, con relación a la biodisponibilidad promedio entre el medicamento de prueba y el medicamento de referencia. Por lo tanto, el error tipo I debe ser menor o igual al 5% y la potencia estadística no debe ser menor al 80%.

    Se debe establecer la necesidad de un intervalo de confianza del 90% alrededor de la razón media geométrica dentro de los límites de bioequivalencia de 80-125% para los parámetros log transformados. Además se debe asignar la misma cantidad de voluntarios a cada secuencia/grupo. El resultado debe ser un número par, que se obtiene del redondeo superior de la estimación del tamaño de muestra.

    Este número debe estimarse por métodos apropiados y se debe justificar el número de voluntarios para el cálculo del tamaño de la muestra proporcionado en el protocolo de estudio. Se requiere un mínimo de 12 sujetos por estudio. Para este tipo de cálculos se recomienda utilizar programas estadísticos apropiados, tales como R®, o bien referencias bibliográficas (“On simple size calculation in bioequivalence trials”, Chow y Liu, 2001).

    Cada voluntario recibe una dosis del producto que desea demostrar bioequivalencia (producto en estudio, producto prueba o de fuente múltiple) y el producto comparador, y los tratamientos son asignados en forma aleatorizada con un programa estadístico adecuado para estos fines.

    3.5.1. Criterios de selección

    En el protocolo deberán figurar claramente los criterios de selección de los voluntarios (criterios de inclusión y exclusión) los que tienen por finalidad la estandarización de la muestra en estudio. Es recomendable la inclusión de voluntarios de ambos sexos, no obstante dadas las características de ciertos principios activos, esta decisión será responsabilidad del patrocinador.

    En el caso de fármacos que presenten una alta variabilidad farmacocinética (CV% intraindividual igual o mayor al 30%) podrán acotarse los criterios de edad, sexo y peso para efectos de establecer una mayor uniformidad en los grupos.

    La confirmación de que las voluntarias no están embarazadas deberá realizarse antes de cada dosis en todos los periodos. Los voluntarios serán mayores de edad, entre 18 y 55 años, con un peso del rango de normalidad para su sexo y edad (Índice de Masa Corporal (IMC) con valores entre 19 y 27).

    Los voluntarios de los estudios de bioequivalencia no deberán tener antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol, y la selección dará preferencia a no fumadores. Además, los voluntarios no deben haber sido sometidos a ningún tipo de cirugía digestiva (excepto apendicectomía, no complicada, de por lo menos tres meses de antigüedad). Cada voluntario será examinado por un médico calificado, redactando la historia clínica y se le solicitarán estudios de laboratorio clínico, radiografía de tórax y electrocardiograma con el objeto de asegurarse del buen estado de salud de los voluntarios.

    Serán criterios de exclusión, entre otros, el hecho de que el voluntario haya sido tratado por trastornos gastrointestinales, convulsivos, depresivos, cirugía digestiva, alteraciones hepáticas y aquellos que presenten riesgo de alguna recurrencia de cualquier enfermedad durante el desarrollo del estudio. También serán criterios de exclusión el haber participado en otro estudio clínico en los últimos tres meses, el haber donado sangre dentro del mismo periodo y estar recibiendo cualquier tipo de medicación (excepto anticonceptivos).

    En los casos en los cuales no se dictamine bioequivalencia y la potencia sea menor al 80% se podrá diseñar una segunda etapa del estudio, que se considerará como un estudio independiente que deberá contar con la aprobación de un comité de ética independiente y en donde dicho estudio deberá ser llevado a cabo utilizando los mismos lotes del producto en estudio. El número de sujetos de investigación a agregar en este estudio debe ser calculado a partir del CV% intrasujeto y se debe tener especial cuidado con el aumento el error alfa. El análisis estadístico/farmacocinético deberá contener a ambos grupos. También se podrían utilizar aproximaciones como las de dos etapas propuestas por la Agencia Europea de Medicamentos (Two stage design).

    3.5.2. Pérdidas y retiros

    Los patrocinadores deben seleccionar un número suficiente de sujetos en consideración de las posibles pérdidas o retiros del estudio. No se recomienda reemplazar las pérdidas debido a que el reemplazo de sujetos durante el estudio puede complicar el modelo y análisis estadísticos. Las razones para el retiro de sujetos (por ejemplo, efectos adversos serios o razones personales) deben ser informadas. Los patrocinadores que deseen reemplazar las pérdidas durante el estudio o consideren un diseño con voluntarios adicionales deben indicar esta intención en el protocolo. Se recomienda reclutar para el estudio un número de sujetos superior que el requerido

    según la estimación del tamaño de la muestra. Las muestras de todos los sujetos dosificados deberán ser cuantificadas a menos que exista justificación.

    Si el sujeto de investigación presenta vómito en un periodo de tiempo comprendido hasta 2 veces la mediana del valor de Tmáx del tratamiento, éste deberá ser eliminado del análisis estadístico. En el caso de medicamentos de liberación modificada si el vómito se presenta dentro del intervalo de dosificación terapéutico, el sujeto de investigación debe ser retirado del estudio y eliminado del análisis estadístico.

    1. Conducción del estudio

    4.1. Selección de la potencia

    Para la selección de la potencia se debe emplear la dosis molar equivalente tanto del producto en estudio como del de referencia. Generalmente, debe administrarse como dosis única la potencia comercializada con la mayor sensibilidad a la evaluación de la BE. Esta normalmente corresponde a la potencia más alta comercializada. Se puede emplear una dosis mayor (por ejemplo, mayor que una dosis unitaria) si se presentaran dificultades analíticas. En este caso, la dosis total única no debe exceder la dosis diaria máxima del régimen de dosificación. En otras situaciones, un estudio realizado con una potencia menor puede considerarse aceptable si ésta se selecciona por razones de seguridad o si el fármaco es altamente soluble y la farmacocinética es lineal en el rango terapéutico.

    4.2. Medicamento comparador

    El producto comparador para estudios de bioequivalencia corresponde, por lógica, a aquel que fue el medicamento innovador del mercado y que se registró y comercializó una vez que se conoció a través de los estudios apropiados (preclínicos y clínicos) la seguridad de uso y la eficacia. Sin embargo, para algunos principios activos o productos farmacéuticos, un innovador con estas características puede que no esté disponible. En efecto, en algunos casos el producto innovador ha desaparecido del mercado y dejó de fabricarse/importarse/comercializarse por diversas razones.

    No obstante, siempre debe privilegiarse la selección del producto innovador como producto de referencia cuando este se encuentra disponible.

    La selección del producto de referencia es responsabilidad de la autoridad reguladora de los medicamentos con un esquema de decisiones propio basado en lineamientos claros (árbol de decisión). La armonización de los requerimientos de bioequivalencia, aunque todavía incompleta, podría producir beneficios significativos para la industria y los reguladores, puesto que sería ineficaz armonizar solamente los requisitos para realizar estudios de bioequivalencia si es que el estudio tiene que ser repetido para cada país simplemente porque un producto comparador local diferente ha sido seleccionado.

    4.3. Estandarización del estudio

    La estandarización de las condiciones del estudio es importante para minimizar la variabilidad no atribuible a los productos farmacéuticos estudiados. La estandarización debería cubrir aspectos tales como ejercicio, dieta, ingesta de líquidos, postura y la restricción de la ingesta de alcohol, cafeína, ciertos jugos de frutas y medicinas concomitantes por un periodo de tiempo especificado antes y durante el estudio. Sin embargo se permiten anticonceptivos.

    Ante la eventualidad de una emergencia, el uso de cualquier fármaco fuera del estudio debe ser informado (dosis y tiempo de administración).

    La actividad física y la postura deben estar estandarizadas tanto como sea posible para limitar sus efectos sobre el flujo y la motilidad gastrointestinal. El mismo patrón de postura y actividad debe ser mantenido durante cada día del estudio. Se debe especificar además la hora del día en la cual se administra el fármaco en estudio.

    Los sujetos se deben internar la noche anterior para asegurar el ayuno de diez horas antes de la administración del producto. Durante la mañana del estudio, no se permite la ingesta de agua durante la hora previa a la administración de los productos. La dosis debe ingerirse con un volumen estándar de agua (normalmente 150-250 mL), en posición sentada. El acceso ad libitum al agua se permite luego de transcurridas dos horas de la administración del medicamento. Generalmente, a los voluntarios se les proporciona una comida estándar 4 horas después de la administración del fármaco.

    4.4. Co administración de alimentos

    Hay situaciones donde los productos farmacéuticos deberían administrarse en condiciones especiales de alimentación de los voluntarios. Estas se describen a continuación.

    4.4.1. Formulaciones de liberación inmediata

    De preferencia se debe realizar estudios en ayunas. No obstante algunos productos se deben administrar con alimentos, líquidos u otros, según indique el prospecto o folleto del producto de referencia (ya sea por problemas de biodisponibilidad o de alteraciones gastrointestinales).

     

    4.4.2. Formulaciones de liberación modificada

    Para los productos de liberación modificada se debe estudiar la bioequivalencia en ayunas como también en estado alimentado. Para estos últimos se debe estandarizar la alimentación con un alto contenido de grasa (50% del contenido calórico) y alta en calorías (800-1000 kcal) para desafiar la robustez de la formulación de prueba y así evaluar la ocurrencia de liberación abrupta (Dose Dumping) o bien de posibles alteraciones fisiológicas del tracto GI. La comida tiene que contener aproximadamente 150 kcal provenientes de proteínas, 250 kcal provenientes de carbohidratos y 500-600 kcal provenientes de grasas, según recomendaciones de la guía de bioequivalencia de EMA. Esta comida debe ser administrada e ingerida durante 30 minutos antes de la dosificación.

     

    1. Parámetros a ser evaluados

    El diseño debe estar basado en el análisis del fármaco madre, a menos que no sea posible su cuantificación por limitaciones analíticas, debido a una biotransformación extensa o necesidades especiales del estudio, en tal caso, se debe incluir una justificación científica apropiada en el protocolo correspondiente.

    El perfil de concentración de fármaco sin metabolizar en función del tiempo es más sensible a cambios del rendimiento de una formulación que el perfil de un metabolito, que a su vez refleja mejor su propia formación, distribución y eliminación. En cualquier caso, es muy importante establecer a priori en el protocolo del estudio, qué entidad química (profármaco, fármaco, o metabolito) va a ser analizada.

    5.1. Estudio de metabolito(s)

     

    En algunas situaciones particulares, podría ser más aconsejable medir la concentración del metabolito que la de la droga madre, tal como puede ocurrir en las siguientes situaciones:

     La medición de las concentraciones del metabolito terapéuticamente activo es aceptable si el producto estudiado es un profármaco.

     Cuando las concentraciones del fármaco sin metabolizar son demasiado bajas para permitir una cuantificación analítica confiable en sangre, suero o plasma por un plazo adecuado de tiempo, o cuando el compuesto sin metabolizar es demasiado inestable en la matriz biológica.

     Es importante considerar que la medición de un analito (fármaco o metabolito) conlleva el riesgo de cometer un error tipo I (riesgo del consumidor) para permanecer en un nivel de 5% de confianza. Sin embargo, si más de uno entre varios analitos se seleccionan retrospectivamente como determinante de BE, entonces pueden cambiar tanto los riesgos del productor como del consumidor.

     Cuando se midan metabolitos activos, el periodo de washout o depuración y los tiempos de muestreo puede que requieran ajustes para permitir la caracterización adecuada del perfil farmacocinético del metabolito.

     

     

    5.2. Determinación de enantiómeros

     

    Para la mayoría de los estudios de BE, un ensayo no estéreoselectivo es normalmente aceptable y suficiente. Sin embargo, cuando los enantiómeros tienen perfiles farmacológicos o metabólicos muy diferentes, puede ser más apropiado emplear un

    ensayo que distinga entre enantiómeros de un fármaco que posea un centro quiral. También se prefiere el ensayo estéreoselectivo cuando la disponibilidad sistémica de diferentes enantiómeros demuestre que es no lineal.

    1. Cuantificación

    El análisis de las muestras debe ser realizado luego de que haya sido completada la etapa clínica y bajo una metodología bioanalítica validada.

    Con el fin de disminuir la variabilidad, todas las muestras de un mismo voluntario deben ser analizadas y cuantificadas en la misma corrida analítica.

    Adicionalmente, con el objeto de verificar la veracidad de las concentraciones de analíto de las muestras, existe consenso de que el reanálisis de muestras incurridas (muestras del estudio) contribuye a mejorar la confianza respecto del método bioanalítico.

    (Guía para validación de metodología bioanalítica en estudios de bioequivalencia, con métodos cromatográficos y su aplicabilidad.)

    1. Análisis estadístico

    La preocupación fundamental en la evaluación de la BE es limitar el riesgo de una falsa declaración de equivalencia. El análisis estadístico de los ensayos de BE debe demostrar que es poco probable una diferencia significativa en la BD entre el producto similar y el comparador. Los procedimientos estadísticos deben especificarse en el protocolo antes de comenzar con la recolección de datos.

    Los métodos estadísticos de prueba en los estudios de BE se basan en la determinación de intervalos de confianza del 90% en torno a la razón de los promedios de población log transformados (Producto de prueba/producto comparador) de los parámetros farmacocinéticos en consideración y por realización de un test de dos colas con un nivel de significancia del 5%.

    Para el establecimiento de bioequivalencia farmacocinética, el intervalo de confianza calculado debe caer dentro de los límites preestablecidos de bioequivalencia. Los procedimientos deben conducir a un esquema de decisión que sea simétrico con respecto a las dos formulaciones (que conduzca a la misma decisión ya sea que la formulación de prueba se compara con el producto innovador o éste se compara con el producto de prueba) (Schuirmann, 1987).

    Todos los parámetros farmacocinéticos concentración dependiente (por ejemplo, AUC y Cmax) deben ser log transformados. Los parámetros farmacocinéticos concentración dependiente y log transformados se deben analizar empleando análisis de varianza (ANOVA). Normalmente, el modelo ANOVA incluye a los factores de variabilidad que dependen de la formulación, de la secuencia, de los sujetos y del periodo.

    Los métodos paramétricos, es decir aquellos que se basan en la teoría de la distribución normal de variables, son los recomendados para medidas de bioequivalencia log transformadas. La aproximación general es construir un intervalo de confianza para la magnitud E-R y alcanzar una conclusión de equivalencia farmacocinética si este intervalo de confianza está dentro de los límites establecidos.

    El razonamiento en la construcción de los intervalos de confianza paramétricos es equivalente con el de llevar a cabo pruebas de hipótesis de dos colas con un nivel de significancia de un 5%. Los antilogaritmos de los límites de confianza obtenidos constituyen el intervalo de confianza del 90% para la razón de las medias geométricas entre el producto de prueba y el comparador o de referencia.

    Si los datos provienen de estudios en estado estacionario o datos de recuperación urinaria acumulativa se debe emplear el mismo procedimiento estadístico para el análisis de los parámetros.

    Se debe proporcionar estadística descriptiva para Tmáx. Si este parámetro se somete a análisis estadístico, este análisis debe basarse en métodos no paramétricos, que se aplica a datos no transformados. Deberían tomarse un número suficiente de muestras alrededor de la concentración máxima predicha para mejorar la precisión del estimado de Tmax. Para los parámetros que describen la fase de eliminación ( y t1/2) debe proporcionarse solamente estadística descriptiva.

    Los métodos para identificar y manejar posibles datos anómalos deben un análisis de causa de las posibles explicaciones clínicas y farmacocinéticas para tales observaciones.

    Si la distribución de los datos log transformados no es normal, pueden también considerarse métodos no paramétricos. La justificación para intentar el empleo de métodos no paramétricos debe incluirse a priori en el protocolo.

    1. Rangos de aceptación

    Normalmente, el intervalo de confianza del 90% para las razones de AUC y Cmáx debe caer dentro de un rango de equivalencia de 80,00%-125,00%.

    8.1. Fármacos de estrecho margen terapéutico

    Para este tipo de fármacos el rango de aceptación debe ser reducido, basado en una justificación clínica, usualmente a 90,00–111,11% para AUC (Norma Chilena de Bioequivalencia, Norma Técnica 131). Se deberá evaluar si es que existe la necesidad de estrechar los rangos de aceptación de bioequivalencia cuando el parámetro Cmáx sea de particular importancia en la eficacia, seguridad o monitoreo de los niveles plasmáticos (ej.: Ciclosporina). Los fármacos que caen en esta categoría serán establecidos por la autoridad sanitaria en las notas técnicas, de acuerdo al estado del

    arte en la materia.

    8.2. Fármacos de alta variabilidad intraindividual

    Son aquellos que presentan una variabilidad mayor al 30%, en términos del coeficiente de variación intrasujeto del ANOVA. La norma chilena de bioequivalencia establece en su numeral 6.9 que en el caso de algunos fármacos que presenten una farmacocinética muy variable en el organismo podría aceptarse un rango de aceptación mayor, si esto es clínicamente apropiado. Además indica que la razón de Cmáx es una medida inherentemente más variable que la razón entre las AUC. Por estos motivos podría ser apropiado un rango de aceptación más amplio, pero éste debe ser justificado científicamente, tomando en cuenta consideraciones de seguridad y eficacia.

    La extensión o ampliación del rango de aceptación se debe definir de acuerdo a la variabilidad intra-sujeto, aplicando la bioequivalencia promedio escalada a la referencia, de acuerdo a la siguiente ecuación: [𝐿𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒 𝐼𝑛𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 ;𝐿𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒 𝑆𝑢𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟]= 𝑒±0,760∗Swr

    En donde Swr corresponde a la desviación estándar o error intra-sujeto del parámetro farmacocinético logarítmicamente transformado del producto de referencia.

    Los rangos de bioequivalencia podrán ser ampliados sólo cuando se demuestre que la variabilidad inherente a la droga, sea mayor a un 30% en el producto de referencia y cuando así se especifique prospectivamente en el protocolo. Así mismo el límite máximo de extensión, estará dado por una variabilidad intra- sujeto del 50%, lo que corresponde a un rango de aceptación de 69,84 – 143,19 %, de acuerdo a la siguiente ecuación: 𝐶𝑉 (%)=100∗ √𝑒(𝑆𝑤𝑟)2−1

    Por tanto, para optar a ampliar los rangos de bioequivalencia, es necesaria la realización de un estudio con diseño replicado o semi replicado escalado a la referencia.

    1. Presentación de resultados

    Protocolo: Se debe realizar mediante el formulario F-BIOF 02: Autorización de protocolo para realizar estudio de biodisponibilidad / bioequivalencia para establecer equivalencia terapéutica (EQT). (aut. protocolo bioequivalencia).

    Resultados: se debe realizar mediante el formulario F-BIOF 03: “Presentación de resultados de estudio de biodisponibilidad / bioequivalencia para establecer equivalencia terapéutica”.

    Un comentario en “Consideraciones generales para un estudio de bioequivalencia.

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